Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26.04.2023 N 836-р

                                                                  Образец

                                Заявление

  о прекращении предоставления дополнительной меры социальной поддержки

 семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в

                возрасте от трех до семи лет включительно

Заявление принято:                       В администрацию ________________

_____________________                    района Санкт-Петербурга

       (дата)

и зарегистрировано

под N _______________

Специалист __________

От

Фамилия                                  ________________________________

Имя                                      ________________________________

Отчество (при наличии)                   ________________________________

СНИЛС                                    ________________________________

Паспортные данные (серия, дата выдачи,

выдавший орган)                          ________________________________

Адрес места жительства по месту

постоянной регистрации                   ________________________________

Адрес фактического места проживания

(для граждан без определенного

места жительства)                        ________________________________

     Прошу прекратить дополнительную меру  социальной  поддержки  семьям,

имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в  возрасте

от трех до  семи  лет  включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер актовой записи, дата составления актовой записи)
1
2
3

     в  связи  с   наступлением   обстоятельств,   влекущих   прекращение

ежемесячной выплаты:

     +-+

     +-+ изменение места жительства

     +-+

     +-+

     +-+

     +-+

     +-+

     +-+

     Достоверность сообщенных сведений  подтверждаю.  Предупрежден(а)  об

ответственности за предоставление недостоверных сведений.

     Против   проверки   представленных    сведений,       содержащихся в

представленных мною документах, не возражаю.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых необоснованно (излишне) выплачено ежемесячное пособие на  ребенка

в возрасте от трех до семи  лет,  обязуюсь  в  течение  45  дней  со  дня

принятия  администрацией  района  Санкт-Петербурга  решения  о   возврате

необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячного пособия на  ребенка

в возрасте от трех до семи лет возвратить денежные средства.

     Мне разъяснено, что если  необоснованно  (излишне)  выплаченные  мне

суммы ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от трех до семи  лет  не

возвращены в указанный в решении  администрации  района  Санкт-Петербурга

срок, администрацией  района  Санкт-Петербурга  будет  направлено   в суд

соответствующее исковое заявление.

     Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать

(направить) следующим способом (нужное отметить):

     +-+

     +-+ направление результата по почте

     +-+

     +-+ направление результата на электронную почту: __________________;

                                        (указать адрес электронной почты)

     +-+

     +-+ выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

     +-+

     +-+ выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном

учреждении "Многофункциональный центр  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ);

     +-+

     +-+ направление результата с использованием Портала "Государственные

и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (gu.spb.ru) (далее -

Портал)(1).

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

уведомлен(а)   о   возможном   продлении   сроков    рассмотрения   моего

обращения в связи с направлением межведомственного запроса.

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)

Дата "___" _______ 20__ г. Подпись заявителя ________ /_________________/

                                                     расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              линия отреза

+------------------------------------------------------------------------+

|                         Расписка-уведомление                           |

|                                                                        |

| Заявление и документы ________________________________________ приняты |

|                             (фамилия, имя, отчество)                   |

| ______________ "__" ______ 20__ ________________ ________ ____________ |

| должность лица,     (дата)      зарегистрировано  подпись  расшифровка |

|   принявшего                         под N                   подписи   |

|   документы)                                                           |

+------------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

     (1)   Указанный    способ    получения    результата  предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------