Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26.04.2023 N 836-р

                                                                  Образец

                              В администрацию ____________________ района

                                              (наименование района)

                              Санкт-Петербурга

                              от _______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество(1))

                              дата рождения ____________________________,

                              адрес  регистрации  по  месту  (пребывания,

                              фактического места проживания) в Российской

                              Федерации: ________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              номер телефона ____________________________

                              адрес эл. почты (при наличии) _____________

                              паспорт: серия ____________ N _____________

                              дата выдачи _______________________________

                              кем выдан _________________________________

                              СНИЛС (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Сообщаю   об   обстоятельствах,   влекущих    изменение    сведений,

представленных для предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка

в возрасте от 3 до 7 лет включительно, в соответствии с пунктом 9  статьи

19 Закона Санкт-Петербурга от  09.11.2011  N 728-132  "Социальный  кодекс

Санкт-Петербурга" в редакции, действовавшей  до  дня  вступления  в  силу

Закона Санкт-Петербурга от 21.11.2022 N 808-128 "О внесении  изменений  в

Закон Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указываются обстоятельства)

     Мною  представлены  следующие  документы,   подтверждающие   наличие

изменений _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

     +-+

     +-+ в администрации ________________________ района Санкт-Петербурга

     +-+

     +-+ в    СПб    ГКУ    "Многофункциональный   центр   предоставления

государственных и  муниципальных   услуг" (далее - МФЦ) _________________

района  Санкт-Петербурга  (указывается,  если  заявление  подается  через

МФЦ(2)) по адресу: _____________________________________________________.

     +-+

     +-+ в электронной форме (доступно при подаче  заявления  посредством

Портала и МФЦ).

     +-+

     +-+ по почте.

________________ _________________________ ______________________________

      Дата            Подпись заявителя          Расшифровка подписи

                 (представителя заявителя)

                          Расписка-уведомление

  о принятии заявления об обстоятельствах, влекущих изменение сведений,

представленных для предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка

    в возрасте от трех до семи лет включительно (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                 (фамилия, имя, отчество)

_____________________ __________ ________________ _______________________

  (должность лица,      (дата)       (Подпись)     (Расшифровка подписи)

принявшего документы)

-----------------------------

     (1) Отчество указывается при его наличии.

     (2) При наличии технической возможности.