Приложение N 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность по договору
купли-продажи собственникам зданий,
строений, сооружений из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности на
территории муниципального
образования "город Десногорск"
Смоленской области"

                                  от гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____ N __________

выдан "__" _________ _____ г. ___________________________________________

                                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  выражаю  согласие  на  обработку  предоставленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества ___________________________

_________________________________________________________________________

             моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                                 его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,