Приложение N 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность по договору
купли-продажи собственникам зданий,
строений, сооружений из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности на
территории муниципального
образования "город Десногорск"
Смоленской области"

                                  от гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____ N __________

выдан "__" _________ _____ г. ___________________________________________

                                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  выражаю  согласие  на  обработку  предоставленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества ___________________________

_________________________________________________________________________

             моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                                 его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам

_________________________________________________________________________

___________________________, расположенного по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

исключительно  в  целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.  _____________    _____________________

           дата             подпись              Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___" ________ 20 г. _________   _____________________

                           дата          подпись     Ф.И.О. специалиста