Приложение. Заключение о причинно-следственной связи между смертью волонтера и увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным волонтером при осуществлении волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в случае если смерть волонтера наступила до истечения 1 года со дня прекращения волонтерской деятельности на этих территориях вследствие полученного увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение
к положению о комиссии по установлению
причинно-следственной связи между смертью
волонтеров, осуществлявших свою деятельность
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области, до истечения 1 года
со дня прекращения волонтерской деятельности
на этих территориях и увечьем (ранением, травмой,
контузией) или заболеванием, полученными ими
при ее осуществлении на указанных территориях

                                                                    Форма

                             Заключение

     о причинно-следственной связи между смертью волонтера и увечьем

       (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным

         волонтером при осуществлении волонтерской деятельности на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

       Запорожской области и Херсонской области, в случае если смерть

 волонтера наступила до истечения 1 года со дня прекращения волонтерской

     деятельности на этих территориях вследствие полученного увечья

                      (ранения, травмы, контузии)

Смерть волонтера ________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________________________ года рождения, связана (не связана)

с _______________________________________________________________________

        (увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием,

     полученными им при осуществлении волонтерской деятельности на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

   Запорожской области или Херсонской области (необходимое вписать))

что подтверждено медицинским заключением от ____________________________.

Основание: протокол комиссии от _______________________ N ______________.

Дата выдачи заключения ________________________.

Председатель комиссии  ______________   ________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)