Приложение 5. Список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (направляется в Роспотребнадзор)

Приложение 5 к Рекомендациям

Приложение 2 к приказу от _______ N _____

		УТВЕРЖДАЮ
		Руководитель учреждения (должность)
			/Ф.И.О./
		(подпись)

"

"

20

г.

МП

Список
работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (направляется в Роспотребнадзор)

1. Наименование организации __________________________________________

2. Юридический адрес, электронная почта, контактный телефон _____________

____________________________________________________________________

3. Количество профессий ______________________________________________

4. Форма собственности и ОКВЭД _______________________________________

5. ОКПО _____________________________________________________________

6. ИНН _______________________________________________________________

7. Количество работающих, всего: _____________________________________

в том числе женщин: _________________________________________________

из них работников до 18 лет: __________________________________________

из них работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности: ____

N п/п	Адрес учреждения	Профессия (должность) работника согласно штатному расписанию		Наименование вредных производственных факторов или видов работ по приказу Минздрава России от 28.01.2021 N 29н, вредных производственных факторов, установленных в результате специальной оценки условий труда	N пункта приказа Минздрава России от 28.01.2021 N 29н
		наименование	код
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

Специалист по охране труда