Приложение 7. Журнал учета выдачи направлений на прохождение обязательных медицинских осмотров

Приложение 7 к Рекомендациям

Приложение 4 к приказу от _______ N _____

(наименование учреждения, ИНН, адрес)

Журнал
учета выдачи направлений на прохождение обязательных медицинских осмотров

Начат	"		"		20		г.
Окончен	"		"		20		г.

N п/п

Номер и дата выдачи направления лицу, поступающему на работу (работнику)

Ф.И.О. лица, поступающего на работу (работника)

Должность, адрес учреждения

Вид медосмотра (предварительный, периодический

Основание направления на медосмотр (вредные и(или) опасные производственные факторы, вид работы)

Подписи

Дата возврата направления лицом поступающим на работу (работником)

Заключение медицинской организации (сведения о медицинских противопоказаниях (выявлены / не выявлены) и группе здоровья лица, поступающего на работу (работника))

Лицо, выдавшее направление

Лицо, получившее направление

1

2

3

Лицо, ответственное за ведение и хранение журнала:

должность, Ф.И.О.)			/подпись/