Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Великие Луки
от 28.04.2023 N 975

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную образовательную программу
образования (детские сады)"

                              Заявление

                    о внесении изменений в сведения,

              указанные при подаче заявления о направлении

Прошу внести в существующее заявление о направлении следующие изменения:

Данные о ребенке

Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество _________________

Дата рождения __________________________

Свидетельство о рождении: Серия _____ Номер ______ Дата выдачи __________

Номер актовой записи _________ Кем выдано _______________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о родителе/законном представителе

Фамилия _____________________ Имя _______________ Отчество ______________

Документ, удостоверяющий личность: Серия _____________ Номер ____________

Выдан ______________________________ Дата выдачи_________________________

Льгота (право на специальные меры поддержки)_____________________________

Контактные телефоны: ___________________ e-mail _________________________

Сведения о других детях в МДОУ: Фамилия _______________ Имя _____________

Отчество _________________________

Сведения об образовательном учреждении

Д/сады по приоритету: N __ N __ N __ Желаемая дата поступления в д/сад __

Выбор языка образования, родного языка из числа языков  народов РФ, в том

числе русского языка как родного языка __________________________________

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе ______

Потребность  в создании специальных условий для обучения ребенка-инвалида

________________________________

Направленность дошкольной группы: _______________________________________

Режим пребывания: _____________________________

"_____" ______________ 20__ г. _____________________________

                                           Подпись

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие Управлению образования на обработку  и

использование вышеуказанных персональных  данных в целях   предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет   и  зачисление

детей в   муниципальные   образовательные   организации,   осуществляющие

образовательную деятельность по образовательным   программам  дошкольного

образования, присмотр и уход за детьми". Согласие вступает в  силу со дня

его подписания и действует в течение неопределенного срока.

"_____" ______________ 20__ г. _____________________________

                                           Подпись