Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу министерства
образования и науки
Нижегородской области
от 06.04.2023 N 316-01-63-937/23

"ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу министерства
образования и науки
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 316-01-63-25/23

Форма

Министерство образования и науки Нижегородской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности от "____" __________ 20__ г. N __________________________

(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

Предоставленную ___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с: __________________________________________________________

(выбрать нужное)

1) Открытием образовательной деятельности по адресу;

2) Открытием образовательной деятельности в филиале;

3) Прекращением образовательной деятельности по адресу;

4) Прекращением осуществления образовательной деятельности в филиале;

5) Открытием новых образовательных программ;

6) Прекращением реализации образовательных программ;

7) Изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования <1>, в соответствии с

___________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие изменение наименований образовательных программ)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

___________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата/Место жительства индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

___________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

___________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий в связи с открытием адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

___________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

___________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц (Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей), реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата; реквизиты документа о постановке на учет физического лица в налоговом органе)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

___________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

___________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

___________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата

___________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона филиала лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ______________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности "___" ___________ 20__ г.

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: __________________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

___________________________________________________________________

(в форме электронного документа или на бумажном носителе)

Дата заполнения

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

-------------------

<1> Часть 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2021, N 1, ст. 56), пункт 17 Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 г. N 1490, действующего до 1 сентября 2026 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 39, ст. 6067; 2021, N 49, ст. 8310).".