Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу министерства
образования и науки
Нижегородской области
от 06.04.2023 N 316-01-63-937/23

"ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу министерства
образования и науки
Нижегородской области
от 10.01.2023 N 316-01-63-25/23

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

Внесение изменений в реестр лицензий

1. Лицензирующий орган

Наименование

______________________________________________________________________

2. Лицензируемый вид деятельности

______________________________________________________________________

3. Причины внесения изменений в реестр лицензий

______________________________________________________________________

(выбрать нужное)

1) Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

2) Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

4. Сведения о лице, подающем заявление

ФИО

______________________________________________________________________

Гражданство

______________________________________________________________________

СНИЛС

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заявитель является руководителем или иным лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица (выбрать нужное)

5. Юридическое лицо/Индивидуальный предприниматель

Полное наименование

______________________________________________________________________

Сокращенное наименование

______________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП

______________________________________________________________________

ИНН

______________________________________________________________________

6. Юридический адрес

______________________________________________________________________

7. Контактные данные

Основной номер

______________________________________________________________________

Номер ответственного сотрудника

______________________________________________________________________

Основной адрес электронной почты

______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ответственного сотрудника

______________________________________________________________________

8. Добавление данных в лицензию/Удаление данных из лицензии

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адрес N __

______________________________________________________________________

Наименование филиала организации

______________________________________________________________________

Работа/услуга

______________________________________________________________________

Кадастровый номер

______________________________________________________________________

9. Номер лицензии

______________________________________________________________________

Дата выдачи

______________________________________________________________________

10. Лицензирующий/Территориальный орган для подачи заявления

Полное наименование

______________________________________________________________________

".