Приложение N 3. Заявление о принятии участия в рассмотрении

Приложение N 3
к Положению о порядке рассмотрения
и учета микроповреждений (микротравм)
работников Администрации Седельниковского
муниципального района Омской области

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (должность руководителя, наименование

                                         структурного подразделения, ФИО)

                                    _____________________________________

                                               (ФИО работника, должность,

                                    _____________________________________

                                               структурное подразделение)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с положениями, установленными статьей 216   Трудового

кодекса      Российской         Федерации,       прошу          разрешить

лично          или           через          своих          представителей

_________________________________________________________________________

   (необходимо подчеркнуть, при участии представителей указать их ФИО)

принять участие в рассмотрении причин и обстоятельств событий,  приведших

у меня "____" ____________ 20___ г. к микротравме.

                                    _____________________________________

                                              (дата, подпись, ФИО)