Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Приложение N 1
к Положению о порядке рассмотрения
и учета микроповреждений (микротравм)
работников Администрации Седельниковского
муниципального района Омской области

                               СПРАВКА

    о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению

                микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,

         структурное подразделение, стаж работы по специальности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): ________

_________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _____________________________________

Характер (описание) микротравмы _________________________________________

Обстоятельства:__________________________________________________________

                     (изложение обстоятельств получения работником

                            микроповреждения (микротравмы))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать выявленные причины)

Предложения   по   устранению   причин,   приведших   к  микроповреждению

(микротравме):___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное лицо _____________________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы, дата)