Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награждённым нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награждённым нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

     Заявление о предоставлении государственной услуги Предоставление    

   ежегодной денежной выплаты гражданам, награждённым нагрудным знаком   

    "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"   

В отдел социальной защиты населения администрации МО МР "Боровский район"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Паспорт: серия __________ N __________ ____ Дата выдачи "___" ________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания _________________________________________ Сведения

об  удостоверении  о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России"

или  удостоверении  о  награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

утвержденных образцов или удостоверения о награждении лиц, приравненных к

лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН __________________________________________ СНИЛС_____________________

_________________________________________________________________________

Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии)  законного  представителя  или

                      представителя по доверенности

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый  индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия __________ N __________ ____ Дата выдачи "___" ________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________Сведения

о   документе,  подтверждающем  полномочия  законного  представителя  или

представителя по доверенности ___________________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением  на  личный  счет  лица,  имеющего  право  на  ежегодную

выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения  об  адресе  лица,  имеющего  право  на  ежегодную  выплату, для

почтового  перечисления  в  случае  получения  ежегодной выплаты почтовым

переводом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый  индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения  о  реквизитах  счета  лица, имеющего право на ежегодную выплату

(номер  счета, наименование организации, банковский идентификационный код

(БИК), идентификационный  номер налогоплательщика (ИНН)) в случае выплаты

на личный счет __________________________________________________________

Способ получения (по выбору заявителя):

1. Решения

а) почтовым отправлением,

в) на бумажном носителе в МФЦ,

г) в  форме  электронного  документа в личном кабинете на едином портале,

подписанной     усиленной    квалифицированной    электронной    подписью

уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

_____________________ ______________ " _____ " ________________ 20____ г.

Ф.И.О. заявителя         подпись

                        заявителя