Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных лицом, представляемым к награждению, для распространения

Приложение 3
к Положению о юбилейной медали
"70 лет Липецкой области"

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных лицом, представляемым к награждению, для распространения

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях размещения на официальном сайте Правительства Липецкой области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о награждении меня юбилейной медалью "70 лет Липецкой области" даю согласие Правительству Липецкой области (398000, г. Липецк, пл. Ленина-Соборная, д. 1, ИНН 4826011490, ОГРН 1124823017307) (далее - Оператор) на обработку следующих персональных данных, разрешенных для распространения:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Разрешение к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты *	Дополнительные условия **
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	число, месяц, год рождения
	пол
	место работы (службы), должность
	сведения о трудовой (служебной) деятельности
	общий стаж работы (службы)
	сведения о наличии государственных, ведомственных, региональных наград и поощрений, наград и поощрений органов местного самоуправления муниципальных образований Липецкой области
	характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
Биометрические персональные данные	изображение лица, полученное с помощью фото-видео-устройств

------------------------------

*, ** Заполняется по желанию субъекта персональных данных.

------------------------------

Сведения об информационных ресурсах, посредством которых Оператором будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными: официальный сайт Правительства Липецкой области (https://www.липецкаяобласть.рф).

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его прекращения на основании моего письменного требования, предусмотренного частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _____________ 20__ г.

Субъект персональных данных: __________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)