Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению о юбилейной медали
"70 лет Липецкой области"

Наградной лист

Липецкая область

Российская Федерация

Юбилейная медаль

"70 лет Липецкой области"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Место работы (службы), должность _______________________________________

5. Сведения о трудовой (служебной) деятельности

Месяц и год		Наименование должности с указанием наименования организации, органа	Местонахождение организации, органа
Поступления	Ухода

6. Общий стаж работы (службы) _________________

7. Сведения о наличии государственных, ведомственных, региональных наград и поощрений, наград и поощрений органов местного самоуправления муниципальных образований Липецкой области ______________________________________________

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого к награждению)

рекомендована _____________________________________________________________

Протокол (решение собрания, Совета трудового коллектива) N ________________

от _______________ 20__ г.

Руководитель организации (органа) _________________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Согласовано:

Глава муниципального образования Липецкой области _________________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа государственной власти Липецкой области (отраслевого управления) _________________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.