Приложение 4. Форма информированного согласия на проведение терапии ВИЧ-инфекции

Приложение 4
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 20.03.2023 N 315-229/23П/од

Форма информированного согласия
на проведение терапии ВИЧ-инфекции

Я _________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

19___ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики оппортунистических заболеваний с использованием следующих препаратов: ______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Я подтверждаю,

- что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов,

- что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним,

- что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я подтверждаю,

- что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов,

- что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним,

- что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

- что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что она не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц.

- что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.

- что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России.

- что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

Я обязуюсь:

- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.

- Принимать, назначенные мне лекарственные препараты, строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;

- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо, не назначенные им лекарственные препараты (даже, если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного: ______________________________	Дата:
Врач __________________________________________ (ФИО, разборчиво) (подпись)	Дата: