Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4
к приказу
министерства образования
Новгородской области
N 51 от "20".01.2023

Форма

                                   Министерство образования

                                   Новгородской области

                          Заявление

   о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

              фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица _______________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     сообщаю  о  прекращении  осуществления образовательной деятельности,

осуществляемой    ранее  в  соответствии  с  лицензией  на  осуществление

образовательной    деятельности    регистрационный   N  __________,  дата

предоставления  лицензии  "___"  ___________  20___ г.,  предоставленной

Федеральной  службой  по  надзору  в сфере образования и науки, начиная с

"___" ___________ 20___ г.

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Информацию  по  вопросам лицензирования образовательной деятельности

в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)

_________________________________________________________________________

     Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

________________________ ____________________ ___________________________

(должность руководителя (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного     лицензиата или иного  (при наличии) руководителя

лица, имеющего право     лица, имеющего право  лицензиата или иного лица,

действовать от имени     действовать от имени  имеющего право действовать

лицензиата)                  лицензиата)           от имени лицензиата)

     М.П.