Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу
министерства образования
Новгородской области
N 51 от "20".01.2023

Форма

                                   Министерство образования

                                   Новгородской области

                          Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

                образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или

                  индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения (места жительства) __________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица, индивидуального предпринимателя ______________________

     Документ, удостоверяющий личность физического лица:

_________________________________________________________________________

                        (вид документа)

серия ___________ N _______________ дата выдачи ________________________.

     Почтовый адрес: ___________________________________________________,

     номер телефона: ______________, адрес электронной почты: ___________

     просит предоставить ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа о

                      принятом решении)

     в отношении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

                           лица, ИНН)

     Сведения  о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной

почты (да/нет) __________________________________________________________

     Сведения  о  конкретной  лицензии прошу предоставить в лицензирующем

органе (да/нет) _________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

юридического лица или    юридического лица или (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего      иного лица, имеющего   юридического лица или

право действовать от      право действовать от иного лица, имеющего право

имени юридического лица)   имени юридического     действовать от имени

                         лица/физического лица)    юридического лица/

                                                    физического лица)

     М.П.