Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Костромской области

Приложение N 1
к порядку возмещения ущерба,
понесенного собственниками животных
и (или) продукции животного происхождения
в результате изъятия животных
и (или) продукции животного происхождения
для целей утилизации при ликвидации
очагов особо опасных болезней
животных на территории
Костромской области

Форма

Угловой штамп (при наличии)                         Начальнику управления

с наименованием и ИНН заявителя                   ветеринарии Костромской

и исходящими реквизитами                                          области

документа                                         _______________________

                                                          (Ф.И.О.)

                             Заявление

     о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных

     и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов

    особо опасных болезней животных на территории Костромской области

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта, кем и когда выдан - для физического лица/ИНН,

                  КПП, ОГРН - для юридического лица)

_________________________________________________________________________

 (место жительства физического лица/место нахождения юридического лица,

       индивидуального предпринимателя/место регистрации)

в  соответствии  с  актом об изъятии животных и (или) продукции животного

происхождения  при  ликвидации  очага  особо  опасной болезни животных от

"___" ____________ 20__ года N ___ и      распоряжением     администрации

Костромской области "Об организации и проведении изъятия животных и (или)

продукции  животного  происхождения  при  ликвидации  очага особо опасной

болезни  животных" от "___" ____________ 20__ года N ___ прошу возместить

ущерб,  понесенный  в  результате  изъятия  животных  и  (или)  продукции

животного происхождения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать вид, количество, живой вес изъятых животных/вес изъятой

                 продукции животного происхождения)

     Средства,  направленные  на  возмещение ущерба, прошу перечислить на

счет:

_________________________________________________________________________

(указать номер счета с указанием наименования кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (подпись)                    (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ года

М.П. (при наличии)

     Приложение на ____ л. в ___ экз.

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     1.  Подтверждаю  достоверность  и полноту информации, содержащейся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     2.  Об  ответственности  за  представление  заведомо   недостоверной

информации в документах на возмещение ущерба предупрежден (-на).

3.  Решение  о  результатах  рассмотрения  настоящего   заявления   прошу

направить

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес или адрес электронной почты)

     4.    Согласен(-на)   на   осуществление   управлением   ветеринарии

Костромской  области  действий,  связанных  с обращением в исполнительные

органы  Костромской  области и территориальные органы федеральных органов

исполнительной  власти  в  Костромской области о представлении сведений о

заявителе,  имеющихся  у таких органов, в целях и объеме, необходимых для

возмещения ущерба, предусмотренного Порядком ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись)                             (Ф.И.О.)

     Поступило в управление ветеринарии Костромской области

__________ ___________ __________________________________________________

  (дата)    (подпись)       (Ф.И.О., должность ответственного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (отметка о соответствии или несоответствии документов установленным

    требованиям, дата, подпись, Ф.И.О., должность ответственного лица

                       за проверку документов)

Начальник управления ветеринарии

Костромской области _____________ _______________________________________

                      (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ года

М.П.