Приложение N 2. Справка-расчет ущерба, понесенного в результате изъятия (животных и (или) продукции животного происхождения)

Приложение N 2
к порядку возмещения ущерба,
понесенного собственниками животных
и (или) продукции животного происхождения
в результате изъятия животных
и (или) продукции животного происхождения
для целей утилизации при ликвидации
очагов особо опасных болезней
животных на территории
Костромской области

Форма

                  Справка-расчет ущерба,

             понесенного в результате изъятия

     (животных и (или) продукции животного происхождения)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица)

Наименование животных, продукции животного происхождения	Количество, единица измерения, голов/кг/шт.	Государственная регулируемая цена (рыночная стоимость) одного килограмма живого веса изъятых животных/одного килограмма изъятой продукции животного происхождения, рублей	Размер подлежащего возмещению ущерба, рублей (гр. 2 x гр. 3)	Процент уменьшения размера возмещения ущерба,%	Сумма ущерба, подлежащего возмещению, руб.
1	2	3	4	5	6
Итого:

Начальник управления ветеринарии

Костромской области ___________ _________________________________________

                     (подпись)                      (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ года

М.П.