Приложение N 3. Реестр граждан и юридических лиц, получивших возмещение ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Костромской области

Приложение N 3
к порядку возмещения ущерба,
понесенного собственниками животных
и (или) продукции животного происхождения
в результате изъятия животных
и (или) продукции животного происхождения
для целей утилизации при ликвидации
очагов особо опасных болезней
животных на территории
Костромской области

Форма

                                                  Реестр

 граждан и юридических лиц, получивших возмещение ущерба, понесенного в результате изъятия животных

  и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных

                                     на территории Костромской области

N п/п	Ф.И.О. физического лица, реквизиты документа, удостоверяющего личность/полное наименование юридического лица	Место жительства физического лица/адрес (юридический адрес, адрес фактического осуществления деятельности) юридического лица	Номер счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации	Реквизиты постановления администрации Костромской области "Об организации и проведении изъятия животных и (или) продукции животного происхождения"	Реквизиты акта об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения	Виды и количество изъятых животных, голов/изъятой продукции животного происхождения, кг/штук	Рыночная стоимость (государственная регулируемая цена) одного килограмма живого веса изъятых животных/одного килограмма изъятой продукции животного происхождения, рублей	Сумма возмещения ущерба, всего, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого: общая сумма возмещения ущерба по состоянию на _______________ 20___ года составляет ____________________________ рублей

Начальник управления ветеринарии

Костромской области ___________________ _________________________________

                         (подпись)                 (Ф.И.О.)