Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

Приложение N 3
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение части затрат,
направленных на создание
условий для обеспечения
услугами торговли населения
Чаплыгинского муниципального
района на 2023 год

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
1.	Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:
2.	Адрес проживания (прописка):
3.	Адрес фактического проживания:
4.	Телефон: Факс: Адрес электронной почты:
5.	ИНН
6.	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
7.	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства) или лист записи ЕГРИП
8.	Осуществляемые виды деятельности (код ОКВЭД)
9.	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)

Индивидуальный предприниматель _______________/ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.