Приложение N 5. Заявление о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме", утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 24.04.2023 N 860

                                       В МКУ "ГЦ ЖКХ ЗАТО г. Североморск"

                                       от(*)_____________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                         (вид документа, серия, номер)

                                       Реквизиты доверенности: __________

                                       __________________________________

                                               (в случае подачи

                                            заявления представителем)

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

                         в многоквартирном доме

     Прошу подтвердить завершение переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

          образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Работу приемочной комиссии прошу провести в срок: __________________

     Время удобное для работы приемочной комиссии: ______________________

     Прошу уведомить меня о времени работы комиссии по телефону _________

либо по электронному адресу_____________________________________________.

     Способ получения результата ________________________________________

                                             (лично, по почте)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

по развитию городского хозяйства администрации ЗАТО г. Североморск и  МКУ

"ГЦ ЖКХ ЗАТО г. Североморск"  на  обработку  моих  персональных   данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:   ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

помещения, контактный телефон.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____________ 20 __ г.   __________________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

----------------------------

* В случае подачи заявления юридическим лицом указывается: наименование, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

----------------------------