Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме", утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 24.04.2023 N 860

                                       В МКУ "ГЦ ЖКХ ЗАТО г. Североморск"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                         (вид документа, серия, номер)

                                       Реквизиты доверенности: __________

                                       __________________________________

                                               (в случае подачи

                                            заявления представителем)

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат решения о согласовании переустройства и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном   доме  или  Акта   приемочной

Комиссии о выполненных работах в целях завершения переустройства  и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме с реквизитами: __________

_________________________________________________________________________

     (указываются номер и дата решения о согласовании переустройства

       и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме или

    Акта приемочной Комиссии о выполненных работах  в  целях   завершения

  переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме)

     Орган, выдавший решение   о   согласовании  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном  доме   или  Акта   приемочной

Комиссии о выполненных работах в целях завершения переустройства  и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме _________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимость   выдачи      дубликата     обусловлена     следующими

обстоятельствами: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата ________________________________________

                                              (лично, по почте)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

по развитию городского хозяйства администрации ЗАТО г. Североморск  и МКУ

"ГЦ ЖКХ ЗАТО  г. Североморск"  на  обработку  моих  персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

помещения, контактный телефон.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____________ 20 __ г.   __________________   ______________________

          (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)