Приложение N 4. Бланк внесение изменений в разрешение на ввод

Приложение N 4
к Регламенту
(бланк внесение изменений
в разрешение на ввод)

N	Администрация Тобольского муниципального района (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с частью 52 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "часть 5.2 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации" _________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту, номер дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) по адресу: ________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером __________________________________ в связи с _________________________________________________________________ (указать причины внесения изменений в соответствии с уведомление о приостановлении осуществления государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав (отказом в осуществлении государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				" ____ " ____________ _____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата: " ____ " ____________ _____ г. "" г.
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)