Приложение 1. Уведомление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 1
к приказу Главархива Москвы
от 21.12.2022 N 164

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(ГЛАВАРХИВ МОСКВЫ)

Профсоюзная улица, д. 80, корп.2, Москва, 117393, телефон: 8 (499) 128-78-97;

Факс: 8(495) 334-44-89; E-mail: MosArch@mos.ru

ОГРН 1037700207423, ИНН/КПП 7728073222/772801001

Уведомление
о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

от "___" ______________ _____ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

1) ФИО, Должность.

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия))

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора))

Настоящим уведомляю о проведении контрольного (надзорного) мероприятия в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации":

Вид КНМ

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

Контрольное (надзорное) мероприятие будет проводиться по адресу(ам):

1) Адрес

2) ___________________________________________________________________

(указывается адрес)

Контрольное (надзорное) мероприятие в отношении: _____________________

Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес.

ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС к которой самозанятый "прикреплен" по прописке

Объект контроля:

1) Объект контроля

2)____________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты

Сведения об использовании в рамках контрольного (надзорного) мероприятия средств дистанционного взаимодействия:

Сведения.

Период проведения:

1) С "___" ________________ _____ г., по "___" ________________ _____ г.

2)____________________________________________________________________

с "____" ____________ 20___ г. по "____" ________________ 20____ г.

Приложения:

Копия решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия.

1) от "___" ______________ _____ г., N _____, .на _____ л. в ______ экз.

2)

Ответственность за воспрепятствование законной деятельности должностного лица органа государственного контроля (надзора) по проведению проверок или уклонение от таких проверок предусмотрена ст. 19.4.1. КоАП РФ.

(Должность, фамилия, имя, отчество, (при наличии) должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

(подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении уведомления в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении уведомления в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления

Отметка о получении уведомления:

Уведомление получено:

______________________________________________________________________

"__" ___ 20 __ г.	__________		___________ /	___________ /
	(должность)		(подпись)	(расшифровка подписи)