Приложение 13. Протокол об административном правонарушении в отношении гражданина (должностного лица)

Приложение 13
к приказу Главархива Москвы
от 21.12.2022 N 164

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(ГЛАВАРХИВ МОСКВЫ)

Профсоюзная улица, д. 80, корп.2, Москва, 117393, телефон: 8 (499) 128-78-97;

Факс: 8(495) 334-44-89; E-mail: MosArch@mos.ru

ОГРН 1037700207423, ИНН/КПП 7728073222/772801001

Протокол N ______
об административном правонарушении в отношении гражданина (должностного лица)

от "___" ______________ _____ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение осмотра:

1) ФИО, Должность.

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия))

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N Учетный номер в ЕРКНМ.

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение/задание.

"__" ______________ _____г.

N ________

Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора))

В соответствии со ст. 28.2, 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составлен настоящий протокол об административном правонарушении.

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (гражданине, должностном лице) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

______________________________________________________________________

Дата и место рождения: _______________________________________________

______________________________________________________________________

русским языком - владеет / не владеет (нужное подчеркнуть)

Семейное положение

Адрес места жительства (регистрации):

______________________________________________________________________

тел.: ________________________________________________________________

Фактически проживающий(ая) __________________________________________

_________________________ тел.: ______________________________________

Место работы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес организации; телефон)

Занимаемая должность: ________________________________________________

Сведения о привлечении ранее к административной ответственности

______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

______________________________________________________________________

(номер, серия, когда и кем выдан)

Сведения об обстоятельствах совершения административного правонарушения

"___" _______________ 20___ г., в ____ час _____ мин. по адресу:

______________________________________________________________________

(указывается дата, время и место совершения/обнаружения административного правонарушения)

выявлены нарушения требований

______________________________________________________________________

(указывается пункт/статья нормативного правового акта, требования которого нарушены)

а именно:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается существо правонарушения)

за что предусмотрена административная ответственность в соответствии с частью ______ статьи _________________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Свидетели нарушения (заполняется при наличии свидетелей):

1. Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ______________

адрес места жительства _______________________________________________

тел. ___________________________

2. Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ______________

адрес места жительства _______________________________________________

тел. ___________________________

Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права, предусмотренные ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также ст. 51 Конституции Российской Федерации.

Мне разъяснено, что в соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях

______________________________________________________________________

(ФИО правонарушителя, подпись, дата)

Свидетелям __________________________________________ разъяснены ответственность за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(ФИО свидетелей, подпись, дата)

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"__" ______________ 20___ г. _____________________ (_________________)

(дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

К протоколу прилагаются следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол __________________________________

С протоколом ознакомлен(на) __________________________________________

(дата; подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

Протокол подписать отказался _________________________________________

(подпись, расшифровка подписи должностного лица, составившего протокол)

Мотивы отказа от подписания протокола (могут быть изложены нарушителем отдельно и приложены к протоколу) _________________________________

______________________________________________________________________

Примечание. Отказ от подписи протокола не является основанием для прекращения производства по делу.

Копия настоящего протокола мне вручена

"___" __________________ 20___ г. ___________________(_______________)

(дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

Мне сообщено, что материалы для рассмотрения дела об административном правонарушении будут направлены в

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"__" ______________ 20___ г. _____________________(_________________)

(дата, подпись, расшифровка подписи правонарушителя)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления