Приложение 5. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 5
к приказу Главархива Москвы
от 21.12.2022 N 164

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(ГЛАВАРХИВ МОСКВЫ)

Профсоюзная улица, д. 80, корп.2, Москва, 117393, телефон: 8 (499) 128-78-97;

Факс: 8(495) 334-44-89; E-mail: MosArch@mos.ru

ОГРН 1037700207423, ИНН/КПП 7728073222/772801001

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

от "___" ______________ _____ г., N _______

Место составления

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

ФИО, Должность.

______________________________________________________________________

(указывается ФИО, должность)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N Учетный номер в ЕРКНМ.

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение/задание.

"___" ______________ _____ г.

N Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора))

в отношении: _________________________________________________________

Организационно-правовая форма, Наименование ИНН, ОГРН, Юридический адрес.

ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2) ___________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты

Уведомление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

1) Реквизит документа, Способ отправки.

2) ___________________________________________________________________

(реквизиты документа и способ отправки контролируемому лицу)

Адрес места проведения:

1) Адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений).

2) ___________________________________________________________________

(указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов контроля, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Дата и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"___" ___________ _____ г., ____ час. ______ мин.

______________________________________________________________________

(указываются дата и время, на которое назначено проведение проверки)

Проведение контрольного (надзорного) мероприятия оказалось невозможным в связи с:

1) Отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности), Фактически неосуществлением деятельности контролируемым лицом, Иные действия (бездействия) контролируемого лица.

2) ___________________________________________________________________

(указывается: 1) отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности); 2) фактически неосуществлением деятельности контролируемым лицом;

3) с иными действиями (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения:

Вид документа, Количество, Техническое средство фото- и видеофиксации, Тип съемки, Наименование технического средства, К" Номер модели, Вид информационного носителя.

______________________________________________________________________

(указывается вид и количество документов, включая технические средства фото- и видеофиксации, тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид информационного носителя)

Уполномоченным лицам, представителю юридического лица, индивидуального предпринимателя для ознакомления

предъявлены/не предъявлены:

1) Служебное удостоверение, Копия распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, Иное основание.

______________________________________________________________________

(служебные удостоверения лиц, проводящих контрольное (надзорное) мероприятие, копия распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия и иные основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

__________________________ фамилия, имя, отчество инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего контрольное (надзорное) мероприятие

_________________ (подпись)

____________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

___________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления