Приложение 2. Заявление для продления срока действия разрешения на осуществление земляных работ, внесения изменений в разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации
города Сургута

от кого:_________________________________
(наименование юридического лица и
Ф.И.О. руководителя
________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика,
________________________________________
планирующего осуществлять строительство,
реконструкцию
________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса,
адрес регистрации
________________________________________
контактный телефон)
в лице__________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании ______________
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление
для продления срока действия разрешения на осуществление земляных работ, внесения изменений в разрешения на осуществление земляных работ

Застройщик:

____________________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес, телефон)

Ответственное лицо за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)

Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ, внести изменения в разрешения на осуществление земляных работ

____________________________________________________________________

                   (нужное подчеркнуть, оставить нужное)

от _______________ N _______________, действующего до _______________,

по объекту:

____________________________________________________________________

                                        (наименование объекта)

расположенному на земельном участке площадью _______ кв. м, по адресу:

____________________________________________________________________

          (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________

сроком на месяца(ев)

____________________________________________________________________

(срок указывается в случае продления срока действия разрешения, на основании календарного графика)

право на пользование землей закреплено _______________________________

                                     (наименование, реквизиты документа)

с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов_______ кв. м.

Организация, которая будет осуществлять земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:

____________________________________________________________________

                                     (адрес, телефон)

N                договора

____________________________________________________________________

Подрядная организация:

____________________________________________________________________

                                      (адрес, телефон)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)

____________________________________________________________________

                               (должность, телефон)

Дополнительно (указать виды, причины внесения изменений, продления срока действия разрешения и другое): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ или другое

____________________________________________________________________

(способ получения (например, в электронном виде через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления через ЕПГУ)

Обязательства:

- заинтересованные организации и землепользователи уведомлены в установленном порядке, организационно-технологическая документация согласована;

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями либо

в проектной, технической документации, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

Настоящим я_________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

____________________________ (должность)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"____" ________________________

М.П.

Приложение: *- указать направляемые документы, оригинал разрешения на осуществление земляных работ.

Исполнитель: Ф.И.О.

Контактный телефон, адрес электронной почты