Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации
города Сургута

от кого:_________________________________
(наименование юридического лица и
Ф.И.О. руководителя
________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика,
________________________________________
планирующего осуществлять строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт
________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса,
адрес регистрации
________________________________________
контактный телефон)
в лице__________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании ______________
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление
о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Застройщик:

____________________________________________________________________

                 (наименование организации, адрес, телефон, ИНН)

Ответственное лицо за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)

Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке

с кадастровым номером: _________________________________,

____________________________________________________________________

     (кадастровый номер земельного участка, объекта недвижимости)

площадью _______ кв. м, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________

                           (город, район, микрорайон, улица)

право на пользование землей закреплено:

___________________________________________________________________

                         (наименование, реквизиты документа)

с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов_______ кв. м.

Наименование объекта:

____________________________________________________________________

Виды выполняемых работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.):

____________________________________________________________________

Организация, которая будет осуществлять земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:

____________________________________________________________________

                                       (адрес, телефон)

N                  договора

____________________________________________________________________

Подрядная организация:

____________________________________________________________________

                                 (адрес, телефон)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)

____________________________________________________________________

                          (должность, телефон)

Период производства земляных работ: с ___________ по ___________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ или другое

____________________________________________________________________

(способ получения (например, в электронном виде через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления через ЕПГУ)

Обязательства:

- соответствующие (заинтересованные) организации, службы и землепользователи уведомлены в установленном порядке,

- проектная документация согласована;

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями либо в документах и проектной документации, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

Настоящим я_________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

____________________________ (должность)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"____" ________________________.

М.П.

Приложение: *- указать направляемые документы.

Исполнитель: Ф.И.О.

Контактный телефон, адрес электронной почты