Приложение 4. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Разрешение
на осуществление земляных работ

N ___________

Дата __________

_____________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Застройщик (заказчик)_________________________________________________

(наименование (Ф.И.О.), ИНН, адрес места нахождения (жительства), номер телефона)

Ответственное лицо за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы на земельном участке:

____________________________________________________________________

                         (кадастровый номер земельного участка)

площадью _______ кв. м, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________

                                (город, район, улица)

с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов_______ кв. м.

Наименование объекта:

____________________________________________________________________

Виды выполняемых работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.):

____________________________________________________________________

Организация, которая будет осуществлять земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:

____________________________________________________________________

                                           (адрес, телефон)

N               договора

____________________________________________________________________

Подрядная организация:

____________________________________________________________________

                                    (адрес, телефон)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)

____________________________________________________________________

                               (должность, телефон)

Застройщик ________________________________________________ обязуется:

1. Проводить земляные работы в соответствии с разделом Правил благоустройства территории города Сургута, утвержденных решением Думы города Сургута от 26.12.2017 N 206-VIДГ.

2. Производить земляные работы с соблюдением требований действующих строительных норм и правил.

3. Окончить выполнение земляных работ, восстановить нарушенное состояние участков территорий после проведения земляных работ, в том числе ликвидировать в полном объеме повреждения дорожных покрытий, озеленения и элементов благоустройства, обеспечить уборку материалов, произвести очистку места работы, а также закрыть разрешение на земляные работы до момента окончания срока, установленного разрешением на производство земляных работ.

4. Обозначить места пересечений существующих трубопроводов, кабелей и других сооружений специальными знаками. Работу в этих местах вести только вручную и обязательно в присутствии представителей эксплуатирующей организации.

5. Обеспечить ограждение места производства работ защитными ограждениями с учетом требований ГОСТ Р 58967-2020 "Ограждения инвентарные строительных площадок и участков производства строительно-монтажных работ. Технические условия".

Оборудовать светильниками места производства земляных работ в зоне движения пешеходов при отсутствии наружного освещения.

6. Обеспечить сохранность предупредительных или указательных знаков регулирования дорожного движения при производстве земляных работ на проезжей части автомобильных дорог.

7. Устроить переходные мостки через траншеи по направлениям массовых пешеходных потоков не более 200 м друг от друга.

8. При производстве земляных работ не заваливать грунтом и строительными материалами тротуары, пешеходные дорожки, колодцы коммуникаций, деревья, кустарники, газоны, а также элементы ливневой и дренажной канализации.

При необходимости водоотливных работ из траншей принять меры по недопущению засорения прилегающих территорий и ливневой и дренажной канализации.

9. При прокладке подземных коммуникаций под проезжей частью улиц, проездами, а также под тротуарами восстановить проезжую часть автодороги (тротуара) на полную ширину независимо от ширины траншеи.

10. Произвести работы в полном соответствии с требованиями, полученными при согласовании с заинтересованными организациями.

Производство земляных работ разрешается в сроки с "____" _________20___ г. по "____" _________ 20___ г.

____________________________ (должность уполномоченного лица органа, организации либо лицо, его замещающее)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

Действие настоящего разрешения продлено до "_____" _______________ 20 г.

____________________________ (должность уполномоченного лица органа, организации либо лицо, его замещающее)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

Действие настоящего разрешения продлено до "_____" _______________ 20 г.

____________________________ (должность уполномоченного лица органа, организации либо лицо, его замещающее)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

Особые отметки _____________________________________________________.

Разрешение исполнено согласно акту от "____" ______________ 20 г. N ____

____________________________ (должность уполномоченного лица органа, организации либо лицо, его замещающее)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

от "_____" _______________ 20 г.

М.П.