Приложение 5. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Акт
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Застройщик (заказчик):

____________________________________________________________________

                   (наименование организации, адрес, телефон)

Ответственное лицо за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., номер телефона)

Организация, осуществляющая земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:

____________________________________________________________________

                                   (адрес, телефон)

В соответствии с договором N        от

____________________________________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ N_______

от "_____" _______________ 20 г.

Название объекта: ___________________________________________________

Адрес объекта: ______________________________________________________

                                (указывается полный адрес)

Комиссия в составе:

- представителя организации, производившей земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства: ___________________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

- представителя владельца объекта благоустройства, управляющей организации или жилищно-эксплуатационной организации, иные лица

____________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Объект имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объему, пропускной способности, провозной способности, число рабочих мест и тому подобное.

Показатели (строительный объем, общая площадь, диаметр, протяженность, мощность, производительность и тому подобное)	Единица измерения	По проекту	Фактически

Заключение:

Подтверждаем, что параметры построенного объекта соответствуют техническим регламентам, технической и проектной документации.

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальтобетонное покрытие __________________________________________

                    (восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) ___________________________________________

- восстановление благоустройства ______________________________________

- восстановление озеленения ___________________________________________

- восстановление малых архитектурных форм _____________________________

- восстановление технических сооружений ________________________________

- прочие нарушения ___________________________________________________

Приложение:

____________________________ (Застройщик, заказчик наименование организации, должность)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

____________________________ (генподрядчик, наименование организации, должность)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

____________________________ (иные лица, наименование организации, должность)

________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы) либо к акту прикладывается документ, подтверждающий соответствующее согласование.

Приложение: * - указать направляемые документы.

Исполнитель: Ф.И.О.

Контактный телефон, адрес электронной почты