Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной Услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Образец

              заявления о предоставлении муниципальной Услуги

                                  В _____________________________________

                                            (наименование органа местного

                                   ______________________________________

                                                          самоуправления)

                                  от ____________________________________

                                                                    (ФИО)

                                   _____________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                                           (серия, номер,

                                  _______________________________________

                                                       кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне освободившуюся комнату площадью ______ кв м

в  занимаемой  _______комнатной  коммунальной  квартире, расположенной по

адресу:    Московская    область,  г. Дубна,  ул.  _________________,  д.

_________,    кв.    ____________    в  занимаемой  __________  комнатной

коммунальной  квартире,  расположенной  по  адресу:  Московская  область,

г. Дубна,    ул.    ________________,   д.  ________,  кв.  _________,  в

соответствии  с  пунктом  ______  статьи  59 Жилищного кодекса Российской

Федерации   и  заключить  со  мной  договор  социального  найма  /договор

купли-продажи на вышеуказанное жилое помещение.

Состав моей семьи _________ человек.

Заявитель __________________________

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

Я, __________________________________, и члены моей семьи даем согласие

        (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования   средств  автоматизации  обработку  и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему документах, с целью предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ________________