Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                Форма Заявления о предоставлении услуги

                         Руководителю ___________________________________

                         (наименование образовательного учреждения)

                         ________________________________________________

                         ФИО директора

                         от _____________________________________________

                         (ФИО родителя (законного представителя),

                         проживающего (ей) по адресу

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (контактный телефон)

                         ________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего

                         полномочия представителя Заявителя)

                    Заявление о предоставлении услуги

      Прошу предоставить услугу "Запись  на  обучение  по  дополнительной

 образовательной программе" в целях обучения ____________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

 на _____________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с  указанием

    ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле)

      С уставом Учреждения, лицензией на  право  ведения  образовательной

 деятельности, дополнительными  образовательными  программами,  правилами

 поведения, правилами отчисления, режимом  работы  учреждения  ознакомлен

 (а).

      Я, _______________________________________________________________,

 даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)  на  использование  и

 обработку  моих  персональных данных,  а также персональных данных моего

 ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в   рамках

 предоставления   Услуги    "Запись   на   обучение   по   дополнительной

 образовательной   программе".   Отзыв   настоящего   согласия в случаях,

 предусмотренных   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N  152-ФЗ "О

 персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

 поданного в Учреждение.

      К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

           соответствии с пунктом 2.5.1 подраздела 2.5 раздела 2

                    административного регламента)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "пунктом 2.5.1 подраздела 2.5" следует читать: "подпунктом 2.5.1 пункта 2.5"

_________________________   __________________   ________________________

         Заявитель                Подпись          Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

      Дата "__" __________ 20__ г.