Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                          Заместителю главы Администрации

                               городского округа Дубна Московской области

                                                 Ф.И.О. заместителя главы

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

Состав моей семьи _________ человек:

     1. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     7. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     8. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

+-+

+-+ посредством  личного  обращения  в  Администрацию  городского  округа

Дубна Московской области;

+-+

+-+посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр   (только

на бумажном носителе);

     На   обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

при