Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                          Заместителю главы Администрации

                               городского округа Дубна Московской области

                                                 Ф.И.О. заместителя главы

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

Состав моей семьи _________ человек:

     1. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     7. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     8. _________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

+-+

+-+ посредством  личного  обращения  в  Администрацию  городского  округа

Дубна Московской области;

+-+

+-+посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр   (только

на бумажном носителе);

     На   обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Подпись заявителя __________________ Дата ___________________________

_________________________________________________________________________

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

_________________________     __________________________________________

   (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя, полностью)