Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 15 марта 2023 г. N 348-Д "О реализации постановления Правительства Республики Башкортостан от 6 сентябри 2022 года N 513 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению медицинскими изделиями детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа"
- Приложение N 3. Предоставление персонализированной потребности в медицинских изделиях для проведения диагностических исследований детям, страдающим сахарным диабетом 1 типа
Приложение N 3. Предоставление персонализированной потребности в медицинских изделиях для проведения диагностических исследований детям, страдающим сахарным диабетом 1 типа
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 марта 2023 года N 348-Д
Форма
Предоставление персонализированной потребности в медицинских изделиях для проведения диагностических исследований детям, страдающим сахарным диабетом 1 типа
|
N |
Медицинская организация |
Ф.И.О. (последнее - при наличии) |
Дата рождения |
Адрес проживания |
Медицинские показания для исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования (да/нет) |
Протокол врачебной комиссии о назначении исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования (дата) |
Наименование необходимых медицинских изделий для исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования |
Количество выданных медицинских изделий (упаковки, дата выдачи) |
Срок обеспечения пациента медицинскими изделиями (дата последнего дня) |
Наличие судебного решения о потребности в медицинских изделиях для исследования уровня глюкозы методом непрерывною мониторирования да/нет |
Наличие у пациента инсулиновой помпы с функцией непрерывного мониторинга гликемии (да/нет), вид помпы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|