Приложение N 2. Информированное добровольное согласие пациента и (или) его законного представители на использование медицинских изделий для проведения диагностических исследований в домашних условиях

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 марта 2023 года N 348-Д

Форма

Информированное добровольное согласие
пациента и (или) его законного представители на использование медицинских изделий для проведения диагностических исследований в домашних условиях

Я, ________________________________________, "______" ______ г. рождения,

(Ф.И.О. (последнее мри наличии) гражданина либо законного представителя)

в отношении ________________________________ "______" ______ г. рождения,

(Ф.И.О. (последнее мри наличии) нациста при подписании

          согласия законным представителем)

даю добровольное согласие на:

1	На использование медицинских изделий для исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования в домашних условиях с использованием флэш-мониторинга глюкозы / На использование медицинских изделий для исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования в домашних условиях без использования флэш-мониторинга глюкозы (нужное подчеркнуть)
2	Установку на свой смартфон (смартфон пациента, законным представителем которого я являюсь) мобильного приложения для контроля данных флэш-мониторинга глюкозы с целью регулярной передачи показателей мониторинга лечащему врачу и Центру детской эндокринологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканская детская клиническая больница в течение 2 календарных дней после получения медицинских изделий
3	Предоставление доступа к личному кабинету в приложении для контроля данных флэш-мониторинга глюкозы медицинским работникам
4	Предоставление распечатанных отчетов (графиков и/или данных статистики и/или фото с экранов инсулиновых помп с показателями мониторинга глюкозы), данные дневника самоконтроля и данные глюкометра медицинским работникам 1 раз в 1 месяц

Я информирован о том, что для работы с системой исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования с использованием флэш-мониторинга глюкозы необходимо иметь смартфон с функцией NFC.

Подпись _______________

Я предупрежден и осознаю, что отказ и несоблюдение рекомендаций медицинских работников приведет к нецелесообразности использования исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования в реальном времени или флэш-мониторинга глюкозы.

Подпись _______________

Я поставлен в известность, что при использовании исследования уровня глюкозы методом непрерывного мониторирования / флэш-мониторинга глюкозы частота измерения глюкометром может быть меньше (на основании клинических рекомендаций "Сахарный диабет I типа у детей", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации)

Подпись _______________

Я информирован о том, что в случае возникновения технических неполадок в работе датчиков возможно обращение на телефоны горячей линии флэш-мониторинга глюкозы (телефон 8-800-100-88-07) и непрерывного мониторинга глюкозы (8-800-200-76-36 / 8 - 495 252-72-27) для возможною гарантийного страхования.

Подпись _______________

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (последнее при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я имел возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

__________________ ______________________________________________________

      (подпись)          (Ф.И.О. (последнее при наличии) гражданина

                           или законного представителя гражданина)

Врач: ____________ ____________________________________ "___" ________ г.

       (подпись)     (Ф.И.О. (последнее при наличии)    (дата оформления)