Приложение 4. Акт приема-передачи самовольно установленного объекта движимого имущества

Приложение 4
к Положению
о выявлении и демонтаже самовольно
установленных объектов движимого
имущества на территории муниципального
образования "Город Псков"

                                        _________________________________

                                                 (место составления акта)

                                        _________ "___" ___________ 20__.

                                          (время и дата составления акта)

                                   Акт

приема-передачи самовольно установленного объекта движимого имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения о лице, осуществляющем хранение самовольно установленного

                         объекта движимого имущества)

на основании заявления о выдаче самовольно установленного объекта движимого

имущества, находящегося на хранении после демонтажа, от _________________

N _______

_________________________________________________________________________

(полное   и  сокращенное  наименование (при  наличии)  юридического лица,

фамилия,  имя  и отчество (при наличии) физического лица, индивидуального

предпринимателя,    являющегося   собственником   (владельцем) самовольно

установленного   объекта   движимого   имущества,   перечень и  реквизиты

документов, подтверждающих личность и полномочия обратившегося, документ,

подтверждающий  право  собственности либо право пользования и владения на

           самовольно установленный объект движимого имущества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень и реквизиты документов, подтверждающих полную

            оплату демонтажа, перемещения и хранения самовольно

                 установленного объекта движимого имущества)

Уполномоченное  лицо, ответственное за хранение самовольно установленного

объекта движимого имущества, осуществило выдачу объекта, демонтированного

на    основании    постановления    Администрации    города    Пскова  от

_____________________  N   ________  (акт  о  принудительном демонтаже от

__________________ N ____),______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данные собственника (владельца) самовольно установленного объекта

     движимого имущества (уполномоченного представителя собственника

           (владельца) который принял после демонтажа и хранения

                 демонтированный объект движимого имущества)

Подпись   уполномоченного   лица,  ответственного  за хранение самовольно

установленного   объекта   движимого   имущества,   осуществившего выдачу

демонтированного объекта:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Подпись   собственника   (владельца)   самовольно  установленного объекта

движимого    имущества   (уполномоченного    представителя   собственника

(владельца) ______________________________

Претензий   к  состоянию  полученного  объекта  движимого имущества после

демонтажа и хранения не имею ____________________________________________

    (подпись собственника (владельца) самовольно установленного объекта

      движимого имущества (уполномоченного представителя собственника

          (владельца) который принял после демонтажа и хранения

                 демонтированный объект движимого имущества)

Настоящий акт получил   "____" __________ 20___ г. ______________________

                 (подпись собственника (владельца) уполномоченного

                       представителя собственника (владельца)

                                  демонтированной вывески)

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах.

--------------------------------

<*> В случае  обращения лица,  являющегося уполномоченным  представителем

собственника (владельца)  самовольно   установленного  объекта  движимого

имущества, к настоящему акту в обязательном порядке прилагается документ,

подтверждающий полномочия представителя.