Приложение 7. Ходатайство о выдаче направления на помещение детей-сирот, детей, оставшихся без попечении родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, к медицинские организации для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с рождения и до достижения ими возраста четырех лет включительно

Утверждено
приказом департамента
здравоохранения области
от 02.05.23 N 351
(приложение 7)

                                                      рекомендуемая форма

                                Ходатайство

             о выдаче направления на помещение детей-сирот,

           детей, оставшихся без попечении родителей, и детей,

        находящихся в трудной жизненной ситуации, к медицинские

     организации для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

     родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

   с рождения и до достижения ими возраста четырех лет включительно

Угловой бланк                                 департамент здравоохранения

(с указанием номера и даты)                   Вологодской области

                                Ходатайство

             о выдаче направления на помещение детей-сирот,

           детей, оставшихся без попечении родителей, и детей,

        находящихся в трудной жизненной ситуации, к медицинские

     opганизации для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

     родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

   с рождения и до достижения ими возраста четырех лет включительно

_________________________________________________________________________

                     наименование организации

прост выдать направление на  помещение  несовершеннолетнего в медицинскую

организацию для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и

детей, находящихся в трудной жизненной ситуации _________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

в связи с _______________________________________________________________

                    (укачать причину помещения несовершеннолетнего)

имеющему(ей) статус: ____________________________________________________

Сведения о  получении   дошкольного   образования   несовершеннолетним  в

образовательной организации _____________________________________________

                                          (ДДУ N, группа)

Информация о местонахождении несовершеннолетнего ________________________

_________________________________________________________________________

Информация о родственниках несовершеннолетнего __________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к ходатайству: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _______________________ ________________________

     должность                  подпись                расшифровка

ФИО исполнителя, телефон ________________________________________________