Приложение N 4. Ходатайство

Приложение N 4
к Положению

                                           Главе Слободского района

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                              ХОДАТАЙСТВО

_________________________________________________________________________

                         (наименование награды)

1. Наименование организации в соответствии с уставом

_________________________________________________________________________

2. Почтовый адрес организации, контактный телефон

_________________________________________________________________________

3. Численность работающих в организации

_________________________________________________________________________

4. Какими наградами награждена организация, даты награждений

_________________________________________________________________________

5. Число, месяц, год   создания   организации   (приложить копию архивной

справки)

_________________________________________________________________________

6. Преобразования и переименования организации:

Число, месяц, год	Основание	Местонахождение организации

Сведения в пунктах 1 - 6 соответствуют действительности.

М.П.	(должность, подпись, Ф.И.О. лица, ответственного за подготовку представления)

7. Информация о вкладе организации в   социально-экономическое   развитие

Слободского района Кировской области ____________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации	________________	__________________________
М.П.	(подпись)	(Ф.И.О.)