Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта на землях, земельном участке или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому: _______________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                      осуществляющего выдачу разрешения

                                            на размещение объекта)

                                    от кого: ____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН,

                                       ОГРН юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                           почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                    контактный телефон, адрес электронной

                                       почты, адрес регистрации, адрес

                                           фактического проживания

                                            уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                Заявление

           о выдаче разрешения на размещение объекта на землях,

        земельном участке или части земельного участка, находящихся

            в государственной или муниципальной собственности

     В соответствии со   статьей 39.36   Земельного   кодекса  Российской

Федерации, прошу выдать разрешение на размещение объекта

_________________________________________________________________________

          (указать вид объекта, предполагаемого к размещению,

                      в соответствии с Перечнем)

Местоположение:__________________________________________________________

                  (адрес (местоположение) земель или части земельного

                       участка, кадастровый номер (при наличии)

Площадь__________________________________________________________________

              (земельного участка, части земельного участка или

                  земель, испрашиваемых для размещения объекта)

на срок__________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)_______________________

                                (в случае, если планируется использование

                                  всего земельного участка или его части)

Кадастровый квартал _____________________________________________________

                     (если планируется использование земель, кадастровый

                      учет которых в установленном порядке не произведен)

Сведения о вырубке деревьев______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                      (документы, которые представил заявитель)

_________________________   ___________   _______________________________

 (наименование должности)    (подпись)        (фамилия и инициалы

                                        уполномоченного лица организации,

                                              направляющей заявление)

Дата______________________