Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 4
к административному регламенту

              Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому: _______________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                      осуществляющего выдачу разрешения

                                            на размещение объекта)

                                    от кого: ____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН,

                                       ОГРН юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                           почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                    контактный телефон, адрес электронной

                                       почты, адрес регистрации, адрес

                                           фактического проживания

                                            уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                               Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка

              или части земельного участка, находящихся в

            государственной или муниципальной собственности

     В соответствии   со   статьями 39.33 и  39.34   Земельного   кодекса

Российской Федерации, прошу выдать разрешение на использование земельного

участка    (части    земельного    участка,     земель    государственной

неразграниченной собственности) с целью:

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

на землях________________________________________________________________

                      (указать форму собственности)

на срок__________________________________________________________________

                       (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)_______________________

                          (в случае, если планируется использование всего

                                    земельного участка или его части)

Сведения о вырубке деревьев______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                      (документы, которые представил заявитель)

_________________________   ___________   _______________________________

 (наименование должности)    (подпись)        (фамилия и инициалы

                                        уполномоченного лица организации,

                                              направляющей заявление)

Дата______________________