Приложение 2. Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2022 г. N 727

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 апреля 2023 г. N 466

Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2022 г. N 727

Приложение 2
к Регламенту формирования
онкологических участков
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения города Москвы,
оказывающих первичную
специализированную
медико-санитарную помощь
взрослому населению
по профилям "онкология", "гематология"

ФОРМА

Заявление
о выборе онкологического участка медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилям "онкология", "гематология"

Наименование медицинской организации:

Адрес (место нахождения) медицинской организации:

Я,

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

(число; месяц; год)

Тип адреса:

(адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1; адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2; адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Полис ОМС:

серия

N

СНИЛС:

проинформирован(-а):

- о праве гражданина при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на выбор медицинской организации (статья 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

- о порядке выбора медицинской организации (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи");

- о необходимости оформления (подписания) иных (кроме настоящего заявления) документов, которые требуются для изменения онкологического участка медицинской организации, а также для начала оказания медицинской помощи.

(подпись)

ПРОШУ:

Прикрепить меня к онкологическому участку по профилю:

По причине:

Предъявлены оригиналы следующих документов:

паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ

полис обязательного медицинского страхования

иные документы (указать):

Подпись:

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

(подпись)

Дата принятия заявления:

(число; месяц; год)

Лицо, принявшее заявление:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(подпись)