Приложение 1. Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2022 г. N 727

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 апреля 2023 г. N 466

Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 26 июля 2022 г. N 727

Приложение 1
к Регламенту формирования
онкологических участков
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения города Москвы,
оказывающих первичную
специализированную
медико-санитарную помощь
взрослому населению
по профилям "онкология", "гематология"

ФОРМА

Заявление
об изменении онкологического участка (основного и (или) замещающего врача-онколога/врача-гематолога) медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилям "онкология", "гематология"

Наименование медицинской организации:

Адрес (место нахождения) медицинской организации:

Я,

фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

(число; месяц; год)

Тип адреса:

(адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1; адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2; адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Полис ОМС:

серия

N

СНИЛС:

проинформирован(-а):

- о праве гражданина при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на выбор врача с учетом согласия врача (статья 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации");

- о порядке и сроках информирования гражданина о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации, и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача").

(подпись)

ПРОШУ:

		Изменить онкологический участок медицинской организации по профилю на иной онкологический участок по того же профиля.
		Изменить основного врача-онколога/врача-гематолога (нужное подчеркнуть) медицинской организации на иного врача.
		Изменить замещающего врача-онколога/врача-гематолога (нужное подчеркнуть) медицинской организации на иного врача.

По причине:
Подпись:
(фамилия, имя, отчество)								(дата)		(подпись)
Дата принятия заявления:
				(число; месяц; год)
Лицо, принявшее заявление:
(фамилия, имя, отчество)						(должность)				(подпись)
Согласие основного (замещающего) врача на выбранном онкологическом участке:
(согласен\не согласен)
(фамилия, имя, отчество)						(должность)				(подпись)