Приложение N 2. Заявление об отказе от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным категориям
граждан по установке автономных
дымовых пожарных извещателей

                                 В МБУ __________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                                                 паспорт:

                                 серия ___________ N ____________________

                                 выдан (когда и кем) ____________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

от  установки  автономных  дымовых  пожарных извещателей на безвозмездной

основе  в  целях  обеспечения  пожарной  безопасности в принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

отказываюсь.

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя _______________________________ "___" ________ 20___ г.

Заявление принял "___" _________ 20___ г.

_________________________________   ______________   ____________________

      (должность специалиста)           подпись              ФИО