Приложение N 2. Анкета участника исследования напряженности иммунитета к вирусу клещевого энцефалита

Приложение N 2
к Постановлению Главного
государственного санитарного
врача по Хабаровскому краю
от 10.04.2023 N 4

АНКЕТА
участника исследования напряженности иммунитета к вирусу клещевого энцефалита

1. Ф.И.О. _________________________________________________________.

2. Возраст ______ (полное количество лет на момент анкетирования)

3. Пол: М / Ж (нужное подчеркнуть)

4. Место проживания _______________________________________________.

5. Проживаете ли Вы в данной местности постоянно (более 10 лет)  или

временно (нужное подчеркнуть)?

6. В каком регионе проживали до прибытия в данную местность? _______

_______________.

7. Род деятельности (вписать) _____________________________________.

8. Как часто Вы посещаете леса и лесопарковые зоны в период с апреля

по октябрь (нужное подчеркнуть):

A) несколько раз в день;

Б) ежедневно;

B) 2-3 раза в неделю;

Г) 1 раз в неделю;

Д) 2-3 раза в месяц;

Е) 1 раз в месяц;

Ж) другое (вписать) ___________________

9. Отмечали ли Вы присасывание клеща? ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

10. Когда Вы отмечали присасывание клеща (вписать) ________________.

11. Получали ли Вы экстренную  серопрофилактику  после  присасывания

клеща (введение  противоклещевого  иммуноглобулина)? ДА, НЕТ (нужное

подчеркнуть)

12. Болели ли  Вы  клещевым  вирусным  энцефалитом? ДА, НЕТ  (нужное

подчеркнуть)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.02.2006 г. N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку (сбор, хранение, систематизацию, учет, передачу, накопление, хранение) моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, гражданства, пола, даты рождения, места жительства, реквизитов полиса ОМС (ДМС), места работы или учебы, медицинского диагноза, результатов исследования.

_________________________                    Дата: _________________

    (подпись, ФИО)

Согласие на выполнение научно-диагностических исследований

Я, (Ф.И.О.) ______________________________________________ настоящим

выражаю свое  волеизъявление  на  выполнение  научно-диагностических

исследований.

Подпись пациента ________________   Дата: __________________________