Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города Когалыма
от 25.04.2023 N 795

Приложение
к Порядку планирования
по размещению нестационарных
торговых объектов на территории
города Когалыма

Типовая форма
заявления с предложением о включении места размещения нестационарного торгового объекта в схему размещения нестационарных торговых объектов на территории города Когалыма

Начальнику управления инвестиционной

деятельности и развития

предпринимательства Администрации

города Когалыма

___________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество,

должность руководителя,

наименование хозяйствующего субъекта)

___________________________________

(ИНН, контактные данные)

___________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть возможность включения места размещения

нестационарного торгового объекта __________________________________________

__________________________________________________________________________,

                        (тип нестационарного торгового объекта)

расположенного на территории города Когалыма по адресу: ___________________

__________________________________________________________________________,

     (адрес предполагаемого места расположения нестационарного торгового

                                                объекта)

площадью _____________ кв. м, высотой ____________ м, специализация объекта

____________________________________________________, предполагаемый период

размещения объекта _______________________ (круглогодично, сезонно) в схему

размещения нестационарных торговых объектов на территории города Когалыма.

Дополнительная информация о земельном участке, нестационарном торговом

объекте: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (площадь земельного участка, кадастровый номер земельного участка,

                       собственник (при наличии информации))

Приложение:

- схема границ земельного участка на котором предполагается размещение нестационарного торгового объекта;

- изображение внешнего вида нестационарного торгового объекта.

Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений.

______________ ___________________ ________________________________________

      (дата)               (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Согласие субъекта персональных данных

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:___________________________________________________

паспорт серии

N

выдан

дата выдачи

"____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

ИНН: _________________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО

адрес проживания

данные документа, удостоверяющего личность:

ИНН:__________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных:

ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, адрес проживания, Идентификационный номер налогоплательщика

в целях: рассмотрения возможности включения места размещения нестационарного торгового объекта

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

* обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.