Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 25.04.2023 N 795

Приложение 1
к Порядку размещения нестационарных
торговых объектов
на территории города Когалыма
без проведения аукциона

Типовая форма
заявления о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории города Когалыма без проведения аукциона

Начальнику управления

инвестиционной деятельности и

развития предпринимательства

Администрации города Когалыма

____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя

хозяйствующего субъекта)

____________________________________

(ИНН, контактные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть возможность заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

     (тип торгового объекта, площадь, специализация объекта, срок размещения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фирменное наименование (название), сведения об организационно-правовой форме, место нахождения, почтовый адрес (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, сведения о месте жительства (для индивидуального предпринимателя))

___________________________________________________________________________

   (реквизиты действующего договора на размещение нестационарного торгового

                                           объекта)

Заявляю:

об отсутствии процесса реорганизации, ликвидации, проведения процедуры банкротства, приостановки деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц);

об отсутствии процедуры банкротства, приостановки деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, прекращения деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

об отсутствии задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами;

соблюдении условий договора на размещение нестационарного торгового объекта в том числе отсутствие просрочки (два и более раза) внесения оплаты за размещение нестационарного торгового объекта;

об отсутствии неоднократных (два и более раза) нарушений хозяйствующим субъектом обязательных требований, установленных муниципальными правовыми актами и подтвержденных вступившим в законную силу постановлением о привлечении к административной ответственности, за два года, предшествующих дате подачи хозяйствующим субъектом заявления о заключении договора без проведения аукциона;

об отсутствии неоднократных (два и более раз) нарушений законодательства Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в сфере розничной продажи алкогольной продукции, зафиксированных в предписаниях и иных актах Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзору в сфере природопользования, Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации за два года, предшествующих дате подачи заявления о заключении договора без проведения аукциона.

Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений.

_____________ ___________________ _________________________________________

      (дата)             (подпись)                     (инициалы, фамилия)

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:

паспорт серии

N

выдан

дата выдачи

"____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

ИНН:________________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО

адрес проживания

данные документа, удостоверяющего личность:

ИНН:

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных:

ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, адрес проживания, Идентификационный номер налогоплательщика

в целях: заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

* обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.