Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку предоставления путевок
в организации отдыха детей и их
оздоровления, расположенные на
территории Российской Федерации

форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О полностью)

____________________________ серия ______ N ___________________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________,

согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие ________________________,

расположенному по адресу: __________________________________________,

Государственному автономному учреждению дополнительного образования Республики Коми "Республиканский центр детей и молодежи" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, д. 14, на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств в целях регистрации заявления и предоставления путевки для моего ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную на территории Российской Федерации, с полным или частичным финансированием стоимости путевки, а также полным или частичным финансированием проезда к месту отдыха и обратно за счет средств республиканского бюджета Республики Коми.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество (в т.ч. прежние), год, месяц, число и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства, номера телефонов (домашний, мобильный), наименование образовательной организации, класс, в котором обучается ребенок, сведения, подтверждающие право на получение путевки по льготной категории.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и моего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Передача (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных третьим лицам возможна только с моего письменного согласия, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Принимаю, что решение может быть принято на основании исключительно автоматизированной и неавтоматизированной обработки персональных данных.

Разрешаю поручать обработку моих персональных данных третьему лицу в объеме, необходимом для достижения целей, указанных в настоящем согласии, при наличии условий в договоре с третьим лицом о соблюдении им принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".

Настоящее согласие выдано на срок: 1 год.

Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в Учреждение письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.

Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих и моего ребенка персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов:

_____________________________________________________________________

(электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Учреждение в трехдневный срок.

__________________________________ (Ф.И.О)

________________ (подпись)