Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 1
к Порядку предоставления путевок
в организации отдыха детей и их
оздоровления, расположенные на
территории Российской Федерации

форма

______________________________ (кому) ______________________________ (ФИО заявителя) ______________________________ (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

(адрес по месту регистрации заявителя, почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ребенка:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, удостоверяющего личность ребенка, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

(адрес по месту регистрации ребенка, почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

обучающегося _____________________________________,__________ класса,

(наименование образовательной организации, класс)

относящегося к следующей категории детей, имеющих право на меры поддержки, предусмотренные законодательством, _______________________ прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления:

_______________________________________________________

(наименование, местонахождение организации отдыха детей и их оздоровления)

в период проведения смены с ___________ по ___________.

С Порядком предоставления путевок в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенные на территории Российской Федерации, (далее - Порядок) ознакомлен ____ и согласен ____.

Выбираю следующий способ получения уведомлений, предусмотренных Порядком:

1) по электронной почте: __________________________________ (указать адрес электронной почты);

2) почтовым отправлением по адресу: __________________________________;

3) отправкой смс-сообщения на номер: _________________________ (указать номер мобильного телефона);

4) иной способ уведомления: _________________________ (указать какой).

К заявлению прилагаю:

- документ, удостоверяющий личность заявителя, а если от имени заявителя действует лицо, являющееся его представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации, то дополнительно представляется документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий соответствующие полномочия;

- документ, удостоверяющий личность ребенка;

- документ (сведения), подтверждающий место жительства, или документ, подтверждающий место пребывания, ребенка в Республике Коми;

- решение органа опеки и попечительства, подтверждающий передачу ребенка под опеку (попечительство) (представляется в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях опекунов (попечителей), и в приемных семьях);

- документ, подтверждающий отнесение ребенка к категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, определенной абзацем третьим статьи 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" (представляется в отношении детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за исключением детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);

- документ, подтверждающий статус многодетной семьи (представляется в отношении детей из многодетной семьи);

- документ, подтверждающий право внеочередного, первоочередного предоставления путевки, установленное законодательством Российской Федерации (представляется в отношении детей, имеющих право внеочередного, первоочередного предоставления путевок, установленное законодательством Российской Федерации);

- индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, подтверждающая нуждаемость в сопровождении ребенка в соответствии с положениями абзаца третьего пункта 3 Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 июня 2018 г. N 327н (предоставляется в отношении детей-инвалидов, нуждающихся в сопровождении и (или) индивидуальной помощи в связи с имеющимися физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями);

- согласие на обработку персональных данных заявителя и ребенка.

__________ (дата)

____________ (подпись)

________________________________ (расшифровка подписи)